Seguro Saúde nos Estados Unidos: entenda como funciona

Falar de seguro de saúde nos Estados Unidos remete à complexidade e muitas dúvidas. Nem mesmo os próprios americanos entendem como funciona o sistema.

Para ajudar, reunimos informações que vão ajudar você a entender e saber de que forma ele impacta na sua vida.

Existem sistemas de Saúde Público nos Estados Unidos?

Não existe um sistema de saúde público como no formato de SUS do Brasil.

São basicamente dois sistemas federais:

• Medicare: maiores de 65 anos são elegíveis a este programa. Apenas residentes permanentes por no mínimo 5 anos podem ter o Medicare. Há quotas mínimas de créditos dependendo do trabalho;
• Medicaid: voltado para pessoas de baixa renda ou com doenças crónicas, a cobertura muda de acordo com estado onde a pessoa mora. Ela pode ser limitada, como na Florida, ou expandida, como é o caso de New York. Esse plano é principalmente aplicado para atendimento a crianças, grávidas e pessoas com deficiência física e mental.

Como a maioria da população pode adquirir um seguro de saúde?

Cada estado americano tem a sua própria forma de administrar os sistemas de saúde no seu território. As seguradoras acabam oferecendo planos de acordo com a exigência do estado, mas a grande maioria dos estados americanos segue o padrão do Obamacare.

O que é Obamacare?

O sistema de saúde americano entrou numa nova era com a aprovação da regulamentação na área de saúde chamado ACA (Affordable Care Act), conhecido como Obamacare em 2014.Não se trata de um seguro de saúde e sim de um programa aprovado pelo governo que exige que as seguradoras contratadas tenham as 10 mínimas coberturas:

• Preventivo
• Ambulatorial
• Emergencial
• Pediátrico
• Hospitalização
• Tratamento de pacientes mentais
• Prescrição de medicamentos
• Reabilitação
• Laboratórios
• Maternidade

As seguradoras contratadas passaram a oferecer coberturas para quaisquer tipos de doenças sem limite e cobertura, mesmo para aquelas em fase terminais, condições crônicas ou pré-existentes, assim como cobertura maternidade em qualquer fase de gestação.

Observando os benefícios oferecidos pela seguradora, é de se esperar que o valor deles não seriam acessíveis a grande parte da população.

O trunfo do Obamacare é que, junto com essa proposta, o governo também passou a oferecer subsídios para ajudar aqueles que são mais carentes. A forma de adquirir o montante do subsídio foi através do valor declarado no imposto de renda.

Entre os anos de 2015 e 2018, o Seguro de Saúde passou a ser obrigatório a todos os residentes do país.

Aqueles que não tivessem o seguro de saúde estariam sujeitos a uma multa no valor de $ 645.00 por pessoa, ou até 2.5% da sua renda. A verificação se daria no momento da declaração de renda.

Em 2018, o então presidente Donald Trump liberou a obrigatoriedade, gerando uma grande polêmica na sociedade já que entendemos que não é possível que só quem precisa de tratamento pague um seguro de saúde. Não fecha a conta.

Um processo dos governadores de 27 estados americanos contra a decisão de Trump está em andamento.

Quem pode obter o subsídio?

São elegíveis ao subsídio aqueles que têm status imigratório válido que permite residir no país.

Quais os preços dos planos?

Os preços variam de acordo com a sua renda anual familiar declarada. Entenda abaixo a tabela de renda mínima exigida para se obter o Obamacare. Quanto maior a renda, menor será o seu subsídio.

Qual a renda mínima familiar?

• $ 13,000 para 01 pessoa
• $ 17,000 para 02 pessoas
• $ 22,000 para 03 pessoas
• $ 26,000 para 04 pessoas
• $ 31,000 para 05 pessoas

O que mudou com o novo presidente Joe Biden?

Em janeiro de 2021, o presidente eleito Joe Biden aprovou a emenda no sistema de saúde americano devido à Covid-19. Com um índice alto de desempregados e doentes assolando o país, foi decretado o ARP (American Rescue Plan), que liberou ajuda financeira aos residentes, aumento de subsídio para seguro de saúde, ampliou o período de aplicação para o seguro e eliminou o Public Charge.

O Obamacare compromete o meu processo imigratório para Greencard?

O presidente Biden no plano American Rescue Plan também aboliu o termo Public Charge (Encargo Público) e afirmou que as informações sobre seguro de saúde não será mais requeridas no processo imigratório. Saiba mais aqui e aqui.

O sistema de saúde americana é bom?

A medicina nos Estados Unidos, via de regra, é mais curativa do que preventiva.

Com a entrada dos planos pelo Obamacare, foi implantado atendimento preventivo gratuito uma vez ao ano, incluindo mamografias e exames laboratoriais.

Como é a cobertura das seguradoras que fazem parte do Obamacare?

As principais seguradoras de saúde nos Estados Unidos são muito semelhantes em termos de serviços básicos oferecidos. Além da rede de médicos especialistas, laboratórios e diagnósticos, todos eles têm cobertura em serviços hospitalares; incluindo ambulatório, internações, cirurgias, UTI e outros. Todas são regulamentadas pelo governo, de forma que o diferencial entre elas está nas redes de hospitais e médicos credenciados (network) e nas categorias de planos que oferecem, variando os preços das mensalidades de acordo com os serviços cobertos.

Na maioria dos casos, há um acordo entre eles que, em caso de acidente, urgências e emergências, haverá atendimento ao cliente mesmo que a sua seguradora não esteja presente no estado em que você estiver. Haverá um ajuste de contas internas respaldado na legislação americana e você pagará somente o que foi concordado com a sua seguradora.

Qual a diferença entre atendimento de emergencial nos hospitais e clínicas de urgência?

Hospital

Dentro da cultura americana, entendem-se por emergência casos com risco de vida e normalmente levados de ambulância ao hospital.

Para qualquer outro tipo de emergência, você precisa ir para uma clínica de urgência.

Clínicas de Urgência – Urgent Care/ Walk- In Clinic

As clínicas de urgência são clínicas ambulatórias que atendem sem precisar marcar hora, visto que são prontos-socorros para atendimentos como gripe, febre, dor de garganta, infecção, queimaduras, cortes e suturas, e dores em geral que não sejam emergenciais. Entende-se por emergência casos com risco de vida. Nesse caso, a clínica de urgência chama uma ambulância para encaminhar o paciente ao hospital mais próximo.

A maioria das clínicas de urgência operam apenas em horário comercial. Só seria indicado você ir ao hospital se ocorrer algo grave de madrugada. Caso contrário vale muito mais a pena financeiramente esperar amanhecer e ir até uma clínica de urgência. Existem algumas clínicas que podem pertencer a uma rede de hospitais - elas ficam dentro do hospital.

Existem categorias de planos nas seguradoras?

As categorias de seguros de saúde dividem-se em HMO x EPO x PPO:

Categoria HMO (Health Maintenance Organization)

Os planos de categoria HMOs são mais econômicos pois são atendidos pelos clínicos gerais e estes auxiliam no monitoramento de custos indicando aos especialistas somente quando necessário. Sem a indicação do seu clínico geral, você não terá benefícios nos especialistas.

Categoria EPO (Exclusive Providers Organization)

Como membro de uma EPO, você pode usar médicos especialistas e hospitais na rede da EPO, mas não pode sair da rede para atendimento. Não há benefícios fora da rede.

Categoria PPO (Preferred Provider Organization)

Como membro de uma PPO, você pode usar qualquer médico da sua escolha, mesmo os que não estão da rede da seguradora. Normalmente os valores da mensalidade são muito mais altos se comparados com EPO.

Mesmo pagando a mensalidade dos planos, ainda tenho que pagar pelos serviços?

Sim, todos os planos exigem que você participe das despesas dos serviços usados.

Veja o significado dos termos usados pela seguradora:

Copay

Copay é um valor pré-fixado para um determinado serviço médico a ser prestado. Os valores variam muito de acordo com os planos escolhidos.

O Copay é pago no momento em que chegamos ao local de atendimento, ou seja, antes de realizar qualquer procedimento médico e laboratorial.

Deductible

Deductible é o termo utilizado nos Estados Unidos para o que chamamos no Brasil de Franquia. O Valor do Deductible pode variar de $ 0.00 até o valor de $12.500 para seguros que não têm nenhum tipo de subsídio.

Vamos considerar que o seu deductible seja de $2,500 dólares pelo período do seu contrato. Neste caso, os primeiros serviços médicos, diagnóticos e hospitalares utilizados até o valor de $ 2,500 serão pagos por você. Após completar esse valor, a sua seguradora arcará com todos os custos até o final do período contratado.

Out-of-Pocket

É o valor máximo que o assegurado desembolsará durante a vigência de seu contrato de seguro de saúde incluindo o Deductible e Copay.

Co-Insurance

É um percentual utilizado pelas seguradoras para definir a participação do assegurado nos custos do atendimento sempre respeitando o valor limite definido pelo seu Out-of-Pocket. Normalmente o Co-Insurance ocorre em formas de 60/40 (60% pago pela seguradora, 20% pago pelo assegurado), 70/30, 80/20 e 90/10.

Como calcular o valor final a ser pago?

Muito simples! Do valor total da despesa, subtrai o valor de seu Deductible. Do resultado, você arcará com 20% tendo como valor máximo o seu Out-of-Pocket. Após atingido o valor do Out-Of-Pocket, todos os custos serão pagos pela seguradora.

Autoria de 2easy por WMB Marketing Digital

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